1. Informatie over het kind Naam en achternaam: Geboortedatum: Geslacht: JongenMeisje Identificatienummer (Paspoort/ID): Nationaliteit: Gemeente van inschrijving: 2. Gezins- en contactgegevens Naam ouder/voogd: Telefoon ouder (internationaal): E-mail ouder: Noodcontactpersoon: Noodtelefoonnummer: Nood e-mailadres: Adres: 3. Gezondheid en ontwikkeling Allergieën of gevoeligheden: Huidige gezondheidstoestand of ziekten: Medicatie en behandelingen: Ontwikkelings- of gedragsproblemen: Eerdere therapie/revalidatie en duur: Evaluatie en resultaten: Huidige school en klas: Leerproblemen of aandachtsstoornissen: Informatie over sociale en emotionele ontwikkeling: 4. Advies- en revalidatieverzoek Reden van aanmelding en hoofdproblemen: Doelen en verwachtingen: Gewenste ondersteuning of therapievormen: Individuele begeleidingGedragstherapieSpeltherapieBegeleiding kind en tienerGezinstherapieSpeciaal onderwijs en ontwikkelingsprogramma'sPsychologische begeleidingAnders Anders (specificeer): Extra opmerkingen of speciale verzoeken: 5. Toestemming en vertrouwelijkheid Ik bevestig dat de verstrekte informatie correct is en dat deze zal worden gebruikt in overeenstemming met het privacybeleid. Deze informatie mag worden gedeeld met de kinderconsulent en de relevante onderwijs-/therapieteams. Naam ouder of wettelijke voogd: Datum: